2019년 등대장학사업 신청서
1. 신청자 인적사항
성 명						생년월일	( 세)
주 소
연락처		전화				핸드폰
		이메일
학력사항		고등학교명
소 속		대학교명				학년/학기	학년/ 학기
		전공				복수/부전공
성 적 (직전학기 기준)		이수학점	점			평점	점/ 만점
2. 장애 관련사항
장애 판정		장애등급( )급, 전맹( ), 저시력( ), 중복장애( )
장애 발생 사유		(시기와 원인 기입)
현재상태		(장애에 따른 불편사항, 치료계획 등)
3. 경제사항
수급여부		국민기초생활수급권자( ), 차상위계층( ), 비수급자( )
4. 가족사항
성 명	관 계	성 별	연 령	동거여부	장애여부(장애급수)		직업	기타
본인은 한국시각장애인복지관에서 진행하는 등대장학사업에 신청하며, 면접 심사 및 장학금 전달식에 참석이 가능합니다. 년 월 일 신 청 인 : ( 인 ) (신청인과의 관계 : )

자 기 소 개 서

1. 지원 사유 (성장과정, 시각장애로 인한 어려움, 장애극복 과정, 등을 내용으로 작성)

2. 시각장애와 관련된 학업 및 학습 과정, 동아리 및 외부활동, 교우관계와 학창생활 등

3. 구체적인 학업지원금 활용계획 (해외여행과 여가선용 등 학업과 학습에 직접적인 연관성이 없는 내용 작성 불가)

4. 비전 실현과 목표 달성을 위한 개인 차원의 노력과 방법

개인 정보 활용 동의서

성    명 :

생년월일 :

한국시각장애인복지관은 「개인정보보호법」등 제 15조에 의거하여, 본인으로 부터 개인 정보를 수집하고 있습니다. 지원하시는 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집, 이용 목적

- 시각장애대학생 장학금 지원사업 장학생 선발 및 장학금 지급

□ 개인 정보 수집, 제공 항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속학교 外)

- 기타 정보(가족사항, 경제사항, 장학금 지원 정보 外)

□ 개인정보 보유, 이용 기간

- 보유 기간 : 장학금 지원 종료일까지

- 단, 지속적인 장학생 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 장학지원사업 정보 제공 등 필요한 경우 보유·이용 할 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 기관 및 방법

- 한국시각장애인복지관

- 온라인 또는 방송 매체에 공공목적으로 초상권 활용

□ 동의를 거부할 권리에 대한 안내

- 상기 내용과 관련하여 개인정보 수집 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 거부하시는 경우 장학생 선발에 제한이 있는 점을 유념하시기 바랍니다.

(         )동의     (           )동의하지 않음

년     월     일

성 명 :                   (인)            (신청인과의 관계 :               )