코레일 동대구역과 장애학생이 함께하는

경북나드리열차 문화체험 및 열차여행

인적 사항	성 명		성 별	□ 남 □ 여
	주민번호		휴대전화	)
	대학/학과	/	학번/학년	/

장애 사항	장애유형		장애등급
	도우미지원 사항
		※ 도우미 지원이 필요한 경우 장애유형과 정도에 따라 기록바람(예시. 청각장애 경우 큰소리는 들리며, 구화 가능, 수화불가능, 수동휠체어 사용 가능 등)
	보장구 종류

위와 같이 없음을 확인합니다.

2018년    10월     일

신청자:

대구대학교 장애인위원회 장애학생지원센터 귀하

[개인정보 및 고유식별 수집·이용·제공에 관한 동의서]

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○ 보유·이용기간: 행사종료시까지

○ 동의 거부권리 안내: 본 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우

행사 참여에 제한될 수 있습니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 및 고유식별 정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

2018.   10.    .

성명                 (서명,날인)