2018학년도

장애학생 특별학습코칭 프로그램 교육과정 신청서

인적 사항	성 명	한 글		성 별	□ 남 □ 여
		영 문		휴대전화	( )
	대학/학과	/		학번/학년	/

장애 사항	장애유형		장애등급
	보장구 종류		활동보조 필요여부
프로그램 신청 동기

특별학습프로그램 (2018.9.17. ~ 12.14.)	교육과정	수업시간	신청여부(◌,×)
	한국사 능력(중급) (19회 과정 주2회 2시간)	월, 수 18:00~20:00 (9.17.~11.28.)
	컴퓨터활용능력(2급) (20회 과정, 주2회 2시간)	화, 목 18:00~20:00 (9.18.~11.29.)
	점역·교정 (10회 과정, 주2회 3시간)	화, 목 18:00~20:00 (9.18.~10.30.)
	튜 터 링 (12주 과정, 주8시간)	2018.9.18. ~ 12.14.

「개인정보보호법」에 의거하여, 장애학생을 위한 특별학습코칭 프로그램을 운영함에 있어 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 개인정보를 목적에 필요한 범위에서 적합하게 활용하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 성별, 연락처, 학과, 학년, 장애영역, 학년, 학번, 보장구종류, 활동보조여부	특별학습코칭프로그램 운영	5년
선택	없음

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우

특별학습코칭프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요
(선택) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요

위와 같이 특별학습프로그램 교육과정에 신청합니다.

2018년   9월    일

신청자:

대구대학교 장애인위원회 장애학생지원센터소장 귀하