장애학생활동지원 신청서	<도우미학생용>
기본 사항 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
인적사항	활동 유형&자격 평가
성 명	홍길동	연 락 처	010-0000-0000	유형(택1)	□ 국가교육근로(유급) □ 사회봉사(학점) □ 일반(학부생 외)
학 번	21000100	학 년	3	남 / 여	도우미 활동 경력	□ 유 / □ 무 (기간: 1~4년/6개월)
학과(부)	특수교육과	거 주 지	□ 통학 □ 기숙사 (_________호관)	직전학기 (70점 이상)	□ 예 □ 아니오	타기관 중복 근로	□ 있음 □ 없음
지원 동기 및 활동 경력 (구체적이고 상세하게 지원동기를 기입)	1. 동기 기술 2. 도우미 활동 경력, 외부 봉사활동 경험 등 기술 3. 지원하고 싶은 활동에 대한 이유 기술
교수·학습 지원(희망) 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
영역	교과목 명	강의실	강의 시간	장애학생
이름	학번	연락처
□ 문자통역지원 - 청각학생 수업지원 - 500타 이상 □ 교과보조지원 - 중증학생 수업지원 - 400타 이상 □ 노트제공지원 - 도우미와 장애학생 동일 교과목 수강 지원 □ 대체자료제작 - 시각학생 자료제작	* 장애학생과 활동이 결정된 과목만 작성(지정된 장애학생이 없는 경우 미기재)
아동복지론	사1403	월 09:00~10:15	심청이	21200000	010-0000-0000
수 09:00~10:15
생활·복지 지원(희망) 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
영역	장애학생(배정된 장애학생이 있는 경우만 기재)
이름	학번	연락처
□ 교내 활동 지원 (1~3급 장애학생)	심청이	21200000	010-0000-0000
□ 기숙사 룸메이트 지원 (1급 장애학생)
□ 긴급 지원	□ 튜터링(장애학생학습지도)	해당 기간 별도 선발
음과 같이 활동지원을 신청합니다.	최종 활동 시간
2018 년 2 월 20 일	월 / 주 ( )시간
신청인: 홍길동 (서명 또는 인)	담 당: 인 소 장: 인

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

서  약  서

<도우미학생>

본인은 『2018학년도 장애대학생 도우미 지원 사업』에 참여함에 있어 장애학생의 교수·학습·생활·복지 지원에 최선을 다하며, 또한 장애학생지원센터에서 실시하는 장애학생&도우미 활동 안전 교육, 상담, 조사 등에 성실히 임할 것을 서약합니다.

2018년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터

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구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	학부생: 성명, 연락처, 학과, 학번, 학년, 타기관 중복 근로, 도우미활동경력, 세부영역 일반: 성명, 연락처, 생년월일, 계좌번호	장애대학생 도우미 지원 사업	5년
선택	없음

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20   년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터