장애학생활동지원 요청서												<장애학생용>
기본 사항 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
인적사항							장애 정보
성 명		연 락 처					장애종류 및 등급					( )장애 급
학과(부)		학 년			남 / 여		지역활동보조 이용					□ 유 □ 무
학 번		거 주 지	□ 통학 □ 기숙사 (_________호관)				보조(공학)기기					□ 유 □ 무 ( )
장애 특성 및 지원 요청 이유 (구체적이고 상세하게 도움요구사항을 기입바람)
교수·학습 지원 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
세부 영역		교과목명		강의실		강의 시간			도우미(지정된 도우미만 기재)
									이름		학번			연락처
□ 수어통역사/교육속기사 - 청각장애 □ 문자통역지원 청각장애 □ 교과보조지원 - 학습, 중복장애 □ 노트제공지원 - 도우미와 장애학생 동일 교과목 수강자 □ 대체자료제작 - 시각장애 * 문자통역/교과보조/ 노트제공 중복지원 불가		* 교수·학습지원이 필요한 과목만 작성 (도우미 없는 경우 지원 필요영역 기재)
생활·복지 지원 유형 (해당 란‘□’에 ‘☑’표시)
세부 영역								도우미(지정된 도우미만 기재)
								이름		학번			연락처
□ 교내 활동 지원 (1~3급 장애학생)
□ 기숙사 룸메이트 생활 지원 (1급 장애학생)
□ 튜터링 (동일 전공 선배 학습 멘토, 방과 후 학습 보충 지도)
위와 같이 활동지원을 요청합니다.												최종 시간 / 확인 담당
2018 년 월 일												월 / 주 ( ) 시간
신청인: (인)												담 당: (인) 소 장: (인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

서  약  서

<장애학생>

본인은 『2018학년도 장애대학생 도우미 지원 사업』에 참여함에 있어 교수·학습·생활·복지 에 최선을 다하며, 또한 장애학생지원센터에서 실시하는 장애학생&도우미 활동 안전 교육, 상담, 조사, 간담회 등에 성실히 임할 것을 서약합니다.

20   년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터

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■ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	인적사항: 성명, 연락처, 학번, 학과, 학년, 거주지 장애정보: 장애 종류, 등급, 지역활동보조 이용, 보조(공학)기기 사용	장애대학생 도우미 지원 사업	5년
선택	없음

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2018년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터