제10기 장애청년지도자연수 신청서

인적사항	성 명	한 글				사 진 ( 3cm × 4cm )
		영 문	(여권동일)
	나 이	만 세		성 별	□ 남 □ 여
	생년월일			이메일주소
	자택전화			휴대전화
	경제상황	□ 국민기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 무
	주민등록상 주소	( )
	현재주소 (우편물발송)	( )

장애사항	장애유형		장애등급
	장애설명	※ 장애유형과 정도에 따라 80자 내외로 상세히 기록해주세요 (ex. 청각장애 경우 큰소리는 들리며, 구화 가능, 수화불가능 등)
	보장구 종류		활동보조 필요여부	※ 20자 내외로 구체적으로 기록해주세요

소 속	기관명(학교명)		직책(학과, 학년)
학력사항	졸업년도	학 교 명		학 과
		ex)고등학교
		ex)대학교
		ex)대학원
경력사항	기 관 명	담당업무 및 활동내용		기 간
		ex)동호회, 봉사활동 등

어 학	영 어	기타 외국어 : ( )
	□상 □중 □하	□상 □중 □하
여권소지여부	□ 있음 (여권만료일 : 년 월 일)	□ 없음

위와 같이 「제10기 장애청년지도자연수」를 신청합니다. 2018년 월 일 신청인 (인)
정보 활용 동의	방송촬영 또는 언론인터뷰 실시에 대해 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
대구광역시장애인재활협회장 귀중

자 기 소 개 서

< 성장과정 >

※ 300자 내외로 기록해주세요

< 장애배경 >

※ 300자 내외로 기록해주세요

< 나의 장·단점 >

※ 300자 내외로 기록해주세요

< 지원동기 >

※ 200자 내외로 기록해주세요

[개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서]

대구광역시장애인재활협회는「개인정보보호법」에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 장애인 본인 또는 보호자가 직접 이 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

1.「제10기 장애청년지도자연수」참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(성명, 생년월일 등)를 포함한 개인정보를 수집·관리하고 있습니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 연수 참가자 심사·선정·관리, 참가자 해외연수 신청  및 여행사 등에 제공·활용

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력 및 학력, 이력, 장애유형 및 등급 등

2.「제10기 장애청년지도자연수」에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(성명, 생년월일 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 대구광역시장애인재활협회는「개인정보보호법」에 따라 신청자로부터 제공받은 개인정보를 보호하여야 합니다.

3. 대구광역시장애인재활협회는 개인정보를 목적에 필요한 범위에서 적합하게 활용하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 신청자는 언제나 자신이 입력한 개인정보를 열람·수정 신청을 할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며, 만약 동의하지 않을 경우 연수 참여에 제한 될 수 있습니다.

본인은 위 1~4의 내용에 따라 「제10기 장애청년지도자연수」 참여·운영을 위해

개인식별정보(성명, 생년월일 등)를 대구광역시장애인재활협회가

활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

2018년       월       일

확인자               (서명 또는 인)

참 가 자 서 약 서

본인은 장애청년지도자 역량강화를 위한

장애청년지도자연수에 참여하여 귀 기관의 준수사항을 지키겠으며,

연수팀의 일원으로 준비과정부터 종결과정까지

아래의 내용을 성실한 태도로 이행할 것을 서약합니다.

아      래 -

하나. 나는 해외연수에 책임감을 가지고 성실한 자세로 임할 것임을        서약합니다.

하나. 나는 연수 제반의 활동에서 적극적으로 참여함으로써, 팀원으로        공헌할 것을 서약합니다.

하나. 나는 다른 팀원들을 존중과 이해를 바탕으로 대하며 팀워크         형성을 위해 노력할 것을 서약합니다.

하나. 나는 해외에서 국익에 어긋난 행동을 하지 않을 것을 서약합니다.

하나. 나는 해외연수를 통해 배우고 경험한 지식을 나 자신은 물론        타인을 위하여 활용할 것을 서약합니다.

하나. 나는 연수기간 동안 얻은 교훈을 통하여 장애인 인식개선과         선진복지문화 정착을 위해 지속적으로 노력할 것을 서약합니다.

2018년     월     일

참가자 성명 :             (인)

※ 각 과정별 준수사항

- 준비과정 : 연수 오리엔테이션, 사전모임, 발대식 필참

- 연수과정 : 성실한 일정수행, 개별 행동 불가

- 종결과정 : 연수결과보고서 작성

대구광역시장애인재활협회

서  약  서

본인은 제10기 장애청년지도자연수 기간 동안

본인 부주의로 인한 사고에

대해서는 본인이 책임을 지며,

귀 기관에 민·형사상 책임을 묻지 않을 것을

서약합니다.

2018년      월       일

참가자 성명 :                  (인)

보호자 성명 :                  (인)

대구광역시장애인재활협회