<2018 장애인정보화대회 참가신청서>

*성 명		*성 별	남( ) / 여( )			(3 X 4 사진)
*생년월일		*연 락 처	휴대폰
*소 속	*학교명	※ 해당자만 기입		*학년	※ 해당자만 기입
*참가구분	청소년부 ( ) / 성인부 ( )

*장애정보	장애유형	지체	( )급	청각	( )급
		시각	( )급	발달(지적, 자폐성)	( )급
		기타	( )급	상지장애 여부
	특이사항 및 요청사항	※ 대회시 필요한 사항 기입		사용보장구

*참 가 프 로 그 램
청소년부				성인부
e-LifeMAP챌린지 (정보검색대회)	design챌린지 (창의력대회)	e-Tool챌린지 (정보처리기술능력)	**e-Sports챌린지 (게임대회)	정보검색
참가( ) 불참( )	참가( ) 불참( )	참가( ) 불참( )	참가( ) 불참( )	참가( )

**e-Sports챌린지 종목은 카트라이더/센스게임(볼링)이 있음. 센스게임은 시각장애인만 참여가능

*인솔자 연락처	*성 명		관 계
	*전화번호

*개인정보 활용동의	개인정보보호법에 따라 귀하의 신청서에 작성된 성명, 생년원일, 연락처, 소속 등의 개인정보, 고유식별정보, 민감정보는 <2018 대구장애인정보화대회>에만 수집·이용하며, 동의하지 않을 시 대회 참가 제한이 있을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ “*”필수기재사항, “**”첨부설명 참고 후 작성 요망

※ 제출 기한 : 2018년 5월 4일(금) 18시까지

※ 제출 서류 : 신청서, 장애인증명서 또는 장애인복지카드 사본 1부

※ 제출 방법

① 우  편 : 41977) 대구 중구 남산로7길 80 대구장애인재활지원센터 정보화대회 담당자

② 이메일 : dms9588@naver.com

※ 기타문의 및 접수확인 : 대구광역시장애인재활협회 대구장애인재활지원센터  Tel. 053)256-1304

※ 본 신청서는 협회 홈페이지(www.dsrd.or.kr) 공지사항에서 다운 받을 수 있습니다.

대구광역시장애인재활협회 대구장애인재활지원센터