장애학생 취업역량강화 및 학습지원 전문가 육성

프로그램 참가 신청서

성 명

학 번

소   속

대학                     학과(부)           학년

성   별

남  ․  여

생년월일

장애영역

등급

연  락  처

휴  대  폰

e-mail

(     )          -

거주 형태

□ 비호생활관   □ 통학   □ 자취   □ 기타 (        )

신청 강좌

□ 점역교정사 자격증 대비반 (장애학생)

□ 청각장애인 통역사 자격증 대비반 (장애학생)

□ 컴퓨터활용능력 자격증 대비반 (장애학생)

□ 국가공인 수화통역사 자격증 대비반 (비장애학생)

□ 기타(                   ) 자격증 대비 과정

프로그램

신청 동기

위와 같이 2017학년도 장애학생 취업역량강화 및 학습지원 전문가 육성 프로그램을 참가하고자 신청합니다.

2017.    .

신청인:            서명

□ 개인정보 수집·이용 내역

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학번, 대학, 학과, 학년, 장애영역, 등급 연락처, 신청강좌	취업역량강화 및 학습지원 전문 육성프로그램 참가 신청	5년
선택	성별, 생년월일, 거주형태

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 취업역량강화 및 학습지원 전문 육성프로그램 참가 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 취업프로그램 교육 참가 신청은 하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요
(선택) 개인정보 수집 · 이용 동의	□ 예 □ 아니요

신청인:            서명

장애학생지원센터소장 귀하