장애학생활동지원 요청서	<장애학생용>

장애학생 인적사항				□ 학부 □ 대학원
성 명		연 락 처				학 과(부)
장애종류	장애 급	학 년			남/여	학 번
지역활동보조서비스 ( □ 유 □ 무 ) ※ 해당자만						거주지	통학 / 기숙사
보조공학기기 사용 ( □ 유 □ 무 ) ※ 해당자만						사용중인 보조기기
장애 특성 및 지원 요청 이유 (구체적이고 상세하게 도움요구사항을 기입바람)

교수·학습 지원 유형 ( 해당 ‘□’에 ‘∨’ 하시면 됩니다. )
세부 영역	교과목명	학점	강의 시간	도우미
				이름	학번	연락처
□ 문자통역&교과보조 - 청각장애학생 중점 학습 멘토링 □ 노트필기제공 - 장애학생 공통 ※ 문자통역, 교과보조, 노트제공 중복 신청 불가 □ 대체자료제작 - 시각장애학생 □ 시험대필제공	* 수업·학습지원이 필요한 경우만 작성 (개인 시간표 작성하지 말 것)

생활 지원 유형 ( 해당 ‘□’에 ‘∨’ 하시면 됩니다. )
세부 영역	도우미
	이름	학번	연락처
□ 장애학생 생활 지원 (1~3급 장애학생)
□ 기숙사 룸메이트 생활 지원 (1급 장애학생)

다음과 같이 활동지원을 요청합니다.	최종 배정 시간
2017 년 월 일	월/주 ( ) 시간 (상담·평가 후 최종결정)
신청인: (인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

※ 문의 : 053-850-5205~7

요  청  서  약  서

<장애학생용>

본인은 『2017학년도 대학 장애학생 도우미 지원 사업』의 지원을 받아 학내

교수.학습활동 및 생활 · 복지 등에 최선을 다할 것을 서약합니다.

2017년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

개인정보 수집 · 이용 동의서

「개인정보보호법」에 의거하여, 장애대학생 도우미 지원 사업을 운영함에 있어 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 동의서

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□ 개인정보 수집 · 이용 내역 (필수항목)

항목	수집목적	보유기간
학생 : 성명,학년,학번,학과,휴대번호,장애등급,생년월일 지역활동보조서비스 파악여부	도우미 지원 사업	5년

※ 위의 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원할한 도우미 지원 사업에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보수집 및 제공 동의합니다.

2017년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터