장애학생활동지원 신청서	<도우미학생용>

도우미학생 인적사항				□ 국가교육근로 □ 사회봉사 □ 일반
성 명		연 락 처				학 과(부)
학 번		학 년			남/녀	타기관 근로	있음 / 없음
장애대학생 도우미활동경력 ( □ 유 □ 무 )						직전학기 (70점 이상)	예 / 아니오
지원 동기 및 활동 경력

교수·학습 지원(희망) 유형 ( 해당 ‘□’에 ‘∨’ 하시면 됩니다. )
세부 영역	교과목 명	학점	강의 시간	장애학생
				이름	학번	연락처
□ 문자통역&교과보조 - 도우미 공강 시간에 활동 - 학습 멘토링 □ 노트제공지원 - 도우미와 장애학생이 동일 교과목 수강 지원 □ 대체자료제작 - 시각장애학생 수업자료 □ 시험대필지원 ※ 일반 도우미만 해당	* 장애학생의 학습지원과목이 확정된 경우만 작성(개인 시간표 작성하지 말 것)

생활 지원(희망) 유형 ( 해당 ‘□’에 ‘∨’ 하시면 됩니다. )
세부 영역	장애학생
	이름	학번	연락처
□ 장애학생 생활지원 (1~3급 장애학생)
□ 기숙사 룸메이트 생활 지원 (1급 장애학생)
□ 긴급 및 역량강화 지원	해당 기간 별도 선발

다음과 같이 활동지원을 신청합니다.	최종 활동 시간
2017 년 월 일	월/주 ( ) 시간 (상담·평가 후 최종결정)
신청인: (인)

대구대학교 장애학생지원센터 귀중

※ 문의 : 053-850-5205~7

신  청  서  약  서

<도우미학생>

본인은 『2017학년도 장애대학생 도우미 지원 사업』의 도우미 역할을 성실히 수행함과 동시에 장애학생의 안전과 이동 편의제공 등에 최선을 다 할 것이며, 이를 어길 경우 이미 지급받은 국고보조금 전액을 환불할 것을 서약합니다.

2017년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

개인정보 수집 · 이용 동의서

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항목	수집목적	보유기간
학생 : 성명,학년,학번,학과,휴대번호,생년월일 학부모 : 성명, 전화번호, 주민번호, 계좌번호	도우미 지원 사업	5년

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본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보수집 및 제공 동의합니다.

2017년    월     일      성명 :            (서명 또는 인)

		대구대학교 장애학생지원센터