2017년 2학기 등대장학사업 신청서(시각장애인 대학생용)
1. 신청자 인적사항
성 명							생년월일	( 세)
주 소
연락처			전화				핸드폰
			이메일
학력사항			고등학교명				고등학교 졸업년도
소 속 (2017년 1학기 기준)			학교명				학년/학기	학년/ 학기
			전공				복수/부전공
성 적 (직전학기 기준)			이수학점	점			평점	점/ 만점
2. 장애 관련사항
장애 판정			장애등급( )급, 전맹( ), 저시력( ), 중복장애( )
장애 발생 사유			(시기와 원인 기입)
현재상태			(장애에 따른 불편사항, 치료계획 등)
3. 경제사항
수급여부			국민기초생활수급권자( ), 차상위계층( ), 비수급자( )
4. 가족사항
성 명		관 계	성 별	연 령	동거여부	장애여부(장애급수)		직업	기타
5. 타장학금 수혜 여부
번호	장학금 종류			기간		금액		지원 단체
1
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3
본인은 한국시각장애인복지관에서 진행하는 등대장학사업에 신청하며, 면접 심사 및 장학금 전달식에 참석이 가능합니다. 년 월 일 신 청 인 : ( 인 ) (신청인과의 관계 : )

2017년 2학기 등대장학사업 신청서(시각장애인가정의 대학생 자녀용)
1. 신청자 인적사항
성 명							생년월일	( 세)
주 소
연락처			전화				핸드폰
			이메일
소 속 (2017년 1학기 기준)			학교명				학년/학기	학년/ 학기
			전공				복수/부전공
성 적 (직전학기 기준)			이수학점	점			평점	점/ 만점
2. 부모 장애 관련사항
장애여부			부: 장애 유무( ), 장애 등급( )급, 전맹( ), 저시력( ), 중복장애( )
			모: 장애 유무( ), 장애 등급( )급, 전맹( ), 저시력( ), 중복장애( )
3. 경제사항
수급여부			국민기초생활수급권자( ), 차상위계층( ), 비수급자( )
4. 가족사항
성 명		관 계	성 별	연 령	동거여부	장애여부(장애급수)		직업	기타
5. 타장학금 수혜 여부
번호	장학금 종류			기간		금액		지원 단체
1
2
3
본인은 한국시각장애인복지관에서 진행하는 등대장학사업에 신청하며, 면접 심사 및 장학금 전달식에 참석이 가능합니다. 년 월 일 신 청 인 : ( 인 ) (신청인과의 관계 : )

자 기 소 개 서(시각장애인 대학생용)

1. 지원 사유

※ 성장과정, 시각장애로 인한 어려움, 장애극복 과정, 계기를 포함하여 작성

2. 대학생활

※ 시각장애와 관련하여 학습방법에 대한 내용도 포함하여 작성

※ 대학생프로그램 및 동아리 참여, 교우관계 등에 관한 내용을 포함하여 작성

3. 장학금 활용 내용 및 계획/ 타 장학금 활용 내용

※ 장학금 활용내용과 대학시절 해보고 싶은 활동 등에 포함한 장학금 활용계획을 작성

※ 본 장학금 외에 학교 및 타 기관에서 장학금 받은 이력이 있다면 관련 내용을 작성

4. 졸업 후 진로

※ 취업 및 비전에 관하여 작성

자 기 소 개 서(시각장애인가정의 대학생 자녀용)

1. 지원 사유

※ 성장과정, 시각장애가정에서의 어려움 및 극복 과정, 계기를 포함하여 작성

2. 대학생활

※ 학습방법, 대학생프로그램 및 동아리 참여, 교우관계 등에 관한 내용을 포함하여 작성

3. 장학금 활용 내용 및 계획/ 타 장학금 활용 내용

※ 장학금 활용내용과 대학시절 해보고 싶은 활동 등에 포함한 장학금 활용계획을 작성

※ 본 장학금 외에 학교 및 타 기관에서 장학금 받은 이력이 있다면 관련 내용을 작성

4. 졸업 후 진로

※ 취업 및 비전에 관하여 작성

개인 정보 활용 동의서

성    명 :

생년월일 :

한국시각장애인복지관은 「개인정보보호법」등 제 15조에 의거하여, 본인으로 부터 개인 정보를 수집하고 있습니다. 지원하시는 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집, 이용 목적

- 시각장애대학생 장학금 지원사업 장학생 선발 및 장학금 지급

□ 개인 정보 수집, 제공 항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속학교 外)

- 기타 정보(가족사항, 경제사항, 장학금 지원 정보 外)

□ 개인정보 보유, 이용 기간

- 보유 기간 : 장학금 지원 종료일까지

- 단, 지속적인 장학생 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 장학지원사업 정보 제공 등 필요한 경우 보유·이용 할 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 기관 및 방법

- 한국시각장애인복지관

- 온라인 또는 방송 매체에 공공목적으로 초상권 활용

□ 동의를 거부할 권리에 대한 안내

- 상기 내용과 관련하여 개인정보 수집 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 거부하시는 경우 장학생 선발에 제한이 있는 점을 유념하시기 바랍니다.

(         )동의     (           )동의하지 않음

년     월     일

성 명 :                   (인)            (신청인과의 관계 :               )