｢장애인취업성공패키지 지원사업｣ SIAT 프로그램 참가 신청서											처리기간
											접수일로부터 14일
성 명				주민등록번호			-
주 소								국적		□ 대한민국 □ 외국 ※ 외국인 신청불가
연락처	자택							휴대
	비상연락처 (연락 가능한 가족 등)			(본인과 관계) ☎				e-mail
세대주와의 관계	□ 본인 □ 배우자 □ 자 □ 녀 □ 기타( )					장애인 여부		□ 해당없음 □ 장애인: ( ) 장애 ( )급
실업급여 수급여부			□ 해당 없음 ※ 실업급여 수급중인 자는 신청불가 □ 예 (최종 수급기간: 년 월 일 ~ 년 월 일)
취업성공패키지지원 사업 참여경력			□ 해당 없음 ※ 기 참여자는 참여횟수에 따라 재참여 제한기간 있음(상담직원 확인필요) □ 참여 (참여연도 모두기재: , , )
정부재정지원 일자리 참여여부			□ 해당 없음 ※ 정부재정지원 일자리 참여중인 자는 신청불가 □ 참여중(정부, 지자체 등이 지원하는 취업지원프로그램 참여) □ 과거참여 (참여기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일)
현재 근로중인지 여부 * 시간제근로(아르바이트) 포함			□ 해당 없음 ※ 현재 근로중인 자는 신청불가 □ 근로하고 있음 - 고용보험 □가입 □미가입 - 고용형태 □상용직 □일용직 □계약직 - 건설일용직근로자 여부 □ 해당 없음 □ 예 - 근로시간 : 주( )시간 - 근로계약기간 ( )개월 □무기계약
사업자등록증 소지여부			□ 해당 없음 □ 소지 (연매출/소득액: 원)
기초생활수급자 여부			□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 해당 없음
주간 전일제 대학･대학원생 여부			□ 해당 없음 □ 예 ※ 주간전일제 대학(원)생 신청불가. 단, 학점은행제, 사이버대, 방통대, 야간대학(원), 시간제등록생 신청 가능
위 내용으로『장애인취업성공패키지 지원사업』참가를 신청합니다. ※ 사업참여 이후 허위사실이 드러나 사업 참여자 요건에 미부합되는 경우, 중단조치 및 지원금을 반환하겠습니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 일산직업능력개발원장 귀하 ※ 붙임 : 입학(구직) 신청서 및 개인정보의 수집･이용･제공에 관한 동의서 1부
접수일		. . .			결재		담당		총괄자
결재완료일		. . .

일산직업능력개발원 입학(구직)신청서

※ (*)표시는 필수 기재항목입니다.                                                                                              (앞 쪽)

희망분야(*)	□ 양성분야	□ 지적특화분야	□ 시각특화분야
* 양성분야 - 컴퓨터응용기계 / 웹디자인 / 네일아트(여성만 가능) / 전자 / 귀금속공예 / 인쇄출판미디어 / 정보기술 / IT융합 * 지적특화분야 - 지적•자폐성장애 대상, 개별특성에 맞는 사회성 훈련과 실무 작업훈련 실시 * 시각특화분야 - 시각1~6급 대상, 정보접근컨설팅
개인 정보	성 명(*)		주민등록 번 호(*)	-	( 사 진 ) 3㎝×4㎝
주 소(*)	(우편번호: - ) 우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
전화번호(*)	집전화	휴대전화 (본인) (보호자)
무료문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
전자우편	@
전자우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
희망 취업 조건 (*)	희 망 직 종	희망입사형태(*)	희망기업형태
1. 2.	[ ]신입 [ ]경력 [ ]무관 [ ]신입 [ ]경력 [ ]무관	[ ]대기업 [ ]공사ㆍ공공 [ ]중소기업 [ ]외국계 [ ]개인 [ ]협회ㆍ단체
희망근무 지 역(*)	1.( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	2.( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군	[ ] 관계없음
고용형태(*)	[ ]기간의 정함이 없는 근로계약 [ ]기간의 정함이 있는 근로계약(기간: 개월) [ ]시간제(통상 근로자보다 짧은 시간) [ ]기타( )
근무시간	: ～ : ( )교대가능
희망임금형태 및 금액(*)	[ ]연봉 연 ( )만원 이상 [ ]일급 일당 ( )원 이상	[ ]월급 월평균 ( )만원 이상 [ ]시급 시간당 ( )원 이상
그 밖의 희망사항(편의시설, 기숙사, 통근버스 및 직장보육시설 설치 여부 등)
최종 학력 (*)	학교명	전 공 (부전공)	재 학 기 간	상 태
		년 월～ 년 월	[ ]졸업(예정) [ ]중퇴	[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시	[ ]휴학 [ ]독학사
		년 월～ 년 월	[ ]졸업(예정) [ ]중퇴	[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시	[ ]휴학 [ ]독학사
주요 이력 사항	직업훈련	훈 련 기 관	훈 련 직 종	훈 련 기 간
		년 월～ 년 월
		년 월～ 년 월
보유자격 및 면허	1. ( 년 월 취득)	2. ( 년 월 취득)
3. ( 년 월 취득)	4. ( 년 월 취득)
컴퓨터 활용능력	[ ]문서작성 [ ]스프레트시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램 [ ]기타( )
외국어능력	외 국 어 명	수 준	공 인 시 험	등 급/점 수
	[ ]상 [ ]중 [ ]하
	[ ]상 [ ]중 [ ]하

(뒤 쪽)

주요 경력 (*)	사업체명	직 종	근무기간(년,월)				고 용 형 태			임금			직 무 내 용			퇴사사유
			～
			～
			～
현재직업상태		[ ]이직 [ ]졸업(예정) [ ]재직 [ ]정년퇴직 [ ]자영업 [ ]가사ㆍ육아 [ ]휴학생 [ ]기타( )
장애 유형 및 정도 (*)	장애유형	[ ]지체장애 [ ]언어장애 [ ]신장장애 [ ]안면장애			[ ]뇌병변장애 [ ]지적장애 [ ]심장장애 [ ]장루ㆍ요루장애				[ ]시각장애 [ ]자폐성장애 [ ]호흡기장애 [ ]간질장애						[ ]청각장애 [ ]정신장애 [ ]간장애 [ ]상이등급
	장애등급	급 [ ]경증 [ ]중증								장애등록일			년 월 일
	장애부위	주장애부위								부장애부위
	보장구	[ ]휠체어 [ ]스틱(1 2)		[ ]보조기(좌 우 양쪽) [ ]보청기(좌 우 양쪽)				[ ]목발(1 2) [ ]흰지팡이			[ ]의수(좌 우 양쪽) [ ]맹도견			[ ]의족(좌 우 양쪽) [ ]기타( )
	장애원인	[ ]질병( ) [ ]사고( ) [ ]선천( ) [ ]기타( )
작업 능력	드는힘	[ ]5Kg 이내의 물건을 다룰 수 있음				[ ]5~20Kg의 물건을 다룰 수 있음						[ ]20Kg 이상의 물건을 다룰 수 있음
	서거나 걷기	[ ]서거나 걷는 일 어려움				[ ]일부 서서하는 작업 가능						[ ]오랫동안 가능
	듣고 말하기	[ ]듣고 말하는 작업 어려움				[ ]간단한 듣고 말하기 가능						[ ]듣고 말하기에 어려움 없음
	시력	[ ]일상적 활동 가능				[ ]비교적 큰 인쇄물을 읽을 수 있음						[ ]아주 작은 글씨를 읽을 수 있음
	손작업	[ ]큰 물품 조립가능				[ ]작은 물품 조립가능						[ ]정밀한 작업가능
	양손사용	[ ]한손작업 가능				[ ]한손보조작업 가능						[ ]양손작업 가능

워크투게더 공개여부(*) (http://www.worktogether.or.kr)	[ ]전체공개 [ ]부분공개 [ ]비공개 ※ 전체공개: 주민등록번호를 제외한 모든 구직신청사항 부분공개: 주민등록번호, 성명, 연락처를 제외한 구직신청사항
개인정보제공 동의여부(*)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음 ※ 본인은 구직정보가 ‘장애인고용정보시스템’에 등록이 되며, 법 제 16조에 따라 취업 기회 확대를 위하여 취업알선업무를 수행하는 한국장애인고용공단, 장애인취업지원사업 공동수행기관, 지방자치단체, 워크넷 사용기관(고용노동부 고용센터, 직업안정기관 등)에 공유되는 것에 동의합니다.
위에 적은 사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

◀ 안     내 ▶

1. 구직신청시 「장애인복지법」에 따른 장애인등록증, 장애인증명서, 장애진단서 중 한 가지를 상담원에게 제시하여 확인을 받으시기 바랍니다.

2. 구직신청의 유효기간은 구직등록일부터 6개월이며, 그 기간이 지나면 구직신청을 다시 하실 수 있습니다.

3. 구직신청서상이 주소나 자격 등 기재사항이 바뀌었거나, 구직신청 후 취업 또는 사정변경 등으로 구직신청 내용을 마감, 취소 또는 변경      하려는 경우에는 그 사실을 즉시 신청기관에 통보하여 주시기 바랍니다.

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※ 동의함□에 √ 해주세요!!

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서

한국장애인고용공단에서는 취업지원·직업능력개발훈련 등 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

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■ 개인정보처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
·성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 이메일, 학력 및 경력 ·장애인증명서, 국가유공자확인원, 건강검진서 등	·취업지원서비스 제공 (구직등록, 직업능력평가, 중증장애인지원고용, 시험고용, 취업성공패키지, 취업알선 및 사후지도) ·직업능력개발훈련서비스 제공 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업 훈련 이력 조회	3년	□

■ 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호의 수집·이용 목적	고유식별번호의 보유·이용 기간	동의함
주민등록번호	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업 훈련 이력 조회	3년	□
장애종류 · 등급			□

※ 개인정보의 보유·이용 기간

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개인정보를 제공하는자	개인정보를 제공받는자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
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