활동지원 요청서(장애학생)

신 청 자
성 명		학 번	( 학년)	대 학		학과(부)
연 락 처		이 메 일		장애영역	( 급)	장애특성
교내 활동지원서비스 ( □ 유 □ 무 )				지역 활동보조서비스 ( □ 유 □ 무 )
지원 요청 이유

지원 요구 및 대상 영역						지원가명	학번	연락처
□ 중증장애학생지원 ( 1급 중증장애학생만 해당 ) □ 대학생활지원 ( 2~3급 시각·지체 장애학생만 해당 )
□ 기숙사 생활 지원 ( 1급 시각·지체장애학생만 해당 )
□ 장애학생 멘토
□ 시험대필 지원 (시각, 지체 장애학생)
<청각장애학생 가능> □ 전문수화통역 □ 전문교육속기 □ 학생문자통역 <모든 장애학생 가능> □ 노트제공 지원 ※문자통역과 노트제공은 중복신청 불가 ※활동지원가와 중복 과목은 신청 불가	수강 번호	교과목명	학점	담당교수	강의 시간	지원가명	학번	연락처

다음과 같이 지원을 요청합니다.

20   년    월    일

신청인 :                       (인)

대구대학교 장애학생지원팀 귀중

※ 문의 : 053-850-5204~6