장애대학생 차세대 리더 아카데미 지원신청서

2015 장애대학생 차세대 리더 아카데미 ‘Lead by Dream’

접수번호

개인정보	성 명			성별	□ 여자 □ 남자		사진 부착
	생년월일	년 월 일 (만 세)
	주 소	□□□ - □□□
	연락처	집 전 화
		휴 대 전 화
		E - mail
	소 속	학교명 / 전공	대학교 / 전공: ( 학년)
	장애 정보	장애유형				장애등급
		장애특성, 활동보조 시 유의사항
	기타 정보	교육 시 필요한 지원	□수화통역 □자막통역 □활동보조 □기타 ( )
		지원경로	(ex.. 참석자 추천, 학교게시판, TV광고, 신문광고, 학교 홈페이지, 따뜻한동행 홈페이지 및 페이스북, 장애학생지원센터 소개 등)

지원동기
나의비전
본 프로그램에 기대하는 바

상기와 같이 장애대학생 차세대 리더십 아카데미 수강을 신청합니다.

2015년     월     일

[사회복지법인]따뜻한동행 · 데일카네기 귀중