[서식 1]

대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업

개인정보 수집ㆍ이용 및 동의서 (장애대학(원)생)

[대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업] 지원 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
필수: 성명, 생년월일, 성별, 소속대학, 장애유형, 장애정도, 연락처, 주소 선택 : 성명(한자), 사진	‘대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업’ 지원 및 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

☞ 위와 같이 선택항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
장애유형, 장애정도	대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업 지원 및 운영	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 동의하십니까?

동의			미동의

2022년 3 월 2 일

본인    성명               (서명 또는 인)

[서식 2]

대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (교육지원인력)

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조2에 의거 [대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업] 지원 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
필수: 성명, 주민등록번호, 연락처, 성별, 계좌번호	‘대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업’ 지원 및 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2022년 3 월 2 일

본인    성명               (서명 또는 인)

[서식 3]

장애대학(원)생 지원 신청서 (교육활동 지원)

	일련 번호 :	기재하지 말 것
성명(한글)		성명(한자)	생략가능	사진 (3x4) 전자파일(JPG) ※대학별 생략가능
생년월일		학번
소속 대학(교)		계열		학과		학년
장애유형/정도		장애 정도가 심한 장애인/ 장애 정도가 심하지 않은 장애인
지원 요청 사항	일반 ( )명	학습( ), 이동( ), 편의(기타)( )
전문 ( )명	속기( ), 수어통역( ), 점역( ), 원격( ),
프로그램 ( )	속기( ), 자막( ), 소프트웨어( ), 화면해설( ), 기타( )_____________※프로그램 내용 작성
지원요청사항(상세) : 반드시 지원요청 상세내용을 포함하여 작성
지원 신청학점 및 과목:	총 수강 학점 및 과목:
교외 수업 지원 신청 : 00시간
요청 기간	2022. 3. 2.～2022. . .
전년도 지원실적	회	~ , ~ (기간 생략가능)
전화 번호	( )		-		비상연락처(HP)	( )		-
학생 주소	(우. )
위와 같이 「2022년 대학의 장애학생지원센터 운영 지원 사업」의 교육활동 지원을 신청합니다.
2022년	3	월	2	일
학생 성명		(인)
담당자(또는 지도교수) 성명		(인)
대구대학교 총장 귀하
※ 관련 증빙서 및 사유서(임의서식)는 별도 첨부

※ 장애학생 자필서명 및 직접 신청여부 확인 필요

[서식 4]

서  약  서

[장애대학(원)생]

(※ 교육활동 지원)

본인은『2022년 대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업』을 통한  지원을 받아 대학생활 및 학습 등에 최선을 다할 것이며, 동 사업과   유사한 정부 사업*으로부터 동일한 시간에 동일한 지원을 중복(특별지원위원회 심의를 거쳐 인정받은 경우에는 예외)하여 받지 않을 것을 서약합니다.

* 보건복지부 장애인활동지원사업, 한국장학재단 국가교육근로장학사업(장애대학생 봉사 유형)

2022년  3월  2일

.

학 생 명 :                     (인)

생년월일 :

학    과 :

학년 및 학번 :

연 락 처 :

[서식 5]

서  약  서

[교육지원인력]

본인은『2022년 대학의 장애학생지원센터 운영지원 사업』의 교육지원인력의 역할을 성실히 수행함과 동시에 장애학생의 안전과 학습 및 이동 편의제공 등에 최선을 다할 것이며, 이를 어길 경우 이미  지급받은 활동 지원금 전액을 반환할 것을 서약합니다.

2022년  3월  2일

성    명 :                  (인)

주민등록번호 :

연 락 처 :