학습기자재 및 보조기기 대여 신청서

NO. 20  -

성명 : 학부(과) : 학번 : 학년 :
장애종류 및 등급		( )장애 ( )급	연락처
대여 기자재	□ 노트북 □ 점자정보단말기 □ 전동 휠체어 □ 수동 휠체어 □ 보행기 □ 충전기(휠체어용) □ 범프로젝트(스크린) □ 흰지팡이 □ 보이스아이 pc mate □ 아르미 6.0 □ 클러치 □ 기타( 충전기, 목발 )
대여 사유	(구체적으로 상세하게 작성할 것)
대여번호	보장구 이름 : ( ) 번
대여기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
반납일	20 년 월 일 확인자(담장자) :
비고

* 본인은 장애학생 학습기자재 및 보조기기를 대여하여 사용하면서 파손 및 분실 시 전액 책임을 질 것에 동의합니다.

20    년    월    일

신청인:               (인)

장애학생지원센터