[서식1]

장애대학생 청년인턴 사업 참가 신청서
소속	예) 경북대학교 국어국문학과	학번
성명		성별	예) 남 또는 여
휴대전화	예) 010-0000-000	학 적 상 태
장애유형 및 장애정도	예) 00장애, 장애정도가 심하지 않은 장애인	휠체어 사용여부	예) 사용 또는 미사용
신청기관	한국부동산원	신청 근무 장소	대구 본사 또는 대구지사
신청부서	-	필요한 지원
신청동기 및 직무와 관련된 특기 등(사용 가능한 프로그램, 언어능력 등)
장애대학생 청년인턴 사업 참가를 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 경북대학교 장애학생지원센터장 귀하
[첨부] 장애대학생 청년인턴 사업 참가 신청을 위한 개인정보, 민감정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애대학생 청년인턴 사업 참가 신청을 위한

개인정보, 민감정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경북대학교 장애학생지원센터에서는 장애대학생 청년인턴 사업 참가 신청을 위한 개인정보, 민감정보 수집·이용 및 제3자 제공을 아래와 같이 처리하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
소속, 학번, 성명, 성별, 휴대전화, 학적상태	청년인턴 사업 참가	청년인턴 사업 종료 후 5년까지

※ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 청년인턴 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 민감정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
장애유형 및 장애정도, 휠체어 사용 여부, 필요한 지원	청년인턴 사업 참가	청년인턴 사업 종료 후 5년까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 청년인턴 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리 하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 개인정보 및 민감정보 제3자 제공 내역

항 목	제공받는 자	보유기간
소속, 학번, 성명, 성별, 휴대전화, 학적상태, 장애유형 및 장애정도, 휠체어 사용 여부, 필요한 지원	신청기관	청년인턴 사업 종료 후 5년까지

※ 위의 개인정보 및 민감정보 제3자 제공 내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 청년인턴 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 및 민감정보 제3자 제공에 동의하십니까?		동의			미동의

년    월    일

동 의 자                 (서명 또는 인)

경북대학교 장애학생지원센터 귀하