제13기 장애청년지도자연수

신청서

1. 인적사항

성 명	한 글				사 진 ( 3cm × 4cm )
	영 문	(여권동일)
나 이	만 세		성 별	□남 □여
생년월일			이 메 일
자택전화			휴대전화
경제상황	□국민기초생활수급권자 □차상위계층 □해당없음
주 소

소 속	학교명 / 기관명		학과 및 학년 / 직책
학력사항	학 교 명	학 과		졸업연도
		ex)고등학교
		ex)대학교
경력사항	기 관 명	내 용		기 간
		ex)봉사활동 등

어 학	영 어	기타 외국어 : ( )
	□상 □중 □하	□상 □중 □하
여권소지 여 부	□있음(여권만료일 : 년 월 일) □없음

2. 장애사항

장애유형		장애정도	□중증 □경증
장애설명	※ 장애유형과 정도를 상세하게 작성해주세요. (ex. 청각장애일 경우 큰소리는 들리며, 구화 가능, 수화불가능 등)
보장구종류		활동보조 필요여부	□필요 □불필요

3. 자기소개

성장과정 및 장애배경	※ 300자 내외로 작성
나의 장·단점	※ 300자 내외로 작성
지원동기 및 포부	※ 300자 내외로 작성

위와 같이 「제13기 장애청년지도자연수」를 신청합니다.

2024년     5월     일

신청인                 (서명)

(사)대구광역시장애인재활협회장 귀중

개인정보 수집․활용 및 제3자 제공에 대한 동의

대구광역시장애인재활협회는 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집 및 이용하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 서비스 및 프로그램(이하 서비스) 이용자 본인 또는 보호자가 개인정보 수집(열람)․활용 및 제3자 제공과 관련하여 동의확인란에 체크 후 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

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수집 및 이용되는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간	동의함
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수집 및 이용되는 고유식별정보 및 민감정보의 항목	고유식별정보 및 민감정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간	동의함
주민등록번호, 사진, 복지카드(장애유형 및 등급), 장애와 관련된 개인병력 등 장애정보	본인확인 서비스 이용 관련 전산시스템 정보입력 서비스 홍보, 마케팅 및 평가에 따른 관련 자료 국가기관, 모금회 등에 서비스 실적 및 성과 제출 외부기관 예산신청 등을 위한 근거자료 조사연구 등에 필요한 통계자료 서비스 중복지원여부 조회 서비스 관련 보험 가입	5년	□

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2024년     5월     일

신청자(본  인)                     (인/서명)

보호자(대리인)                     (인/서명)