[붙임1]

제13회 충청북도 공공디자인 공모전 출품신청서

				※접수번호			※ 기재하지 않음
응 모 주 제			□ 지정과제(문화의 바다 / 충북아트센터 / 2025영동세계국악엑스포) □ 자유주제
응 모 부 문			□ 대학‧일반부 □ 고등부
응 모 분 야			□ 공공공간 □ 공공건축물 □ 공공시설물 □ 시각이미지․공공용품
작 품 명
출품자 인 적 사 항 (대표자)	성명(팀명)				소 속 (학교·학과 ·회사명)
	생년월일
	E-mail				연락처
	주 소		(우 ) * 도로명주소 기재
	계좌번호		(은행 : )※ 상금수령용
공 동 출품자 인 적 사 항	성명(팀명)				소 속 (학교·학과 ·회사명)
	생년월일
	E-mail				연락처
	주 소		(우 ) * 도로명주소 기재
공 동 출품자 인 적 사 항	성명(팀명)				소 속 (학교·학과 ·회사명)
	생년월일
	E-mail				연락처
	주 소		(우 ) * 도로명주소 기재
공 동 출품자 인 적 사 항	성명(팀명)				소 속 (학교·학과 ·회사명)
	생년월일
	E-mail				연락처
	주 소		(우 ) * 도로명주소 기재
제출물	1. 출품신청서 및 작품설명서 2. 작품이미지
출품서약		본 출품작은 출품자의 창작품으로, 만일 불공정 행위 또는 실격처리 규정에 해당되어 받게 되는 어떠한 불이익 처분에 대하여도 이의를 제기하지 않을 것이며, 당선작 결정 후 실격처리 규정에 해당되어 당선이 취소될 경우 취소를 통보 받은 즉시 당선 시상금과 상장을 반환할 것을 서약합니다. 또한 해당 공모전의 수상작에 선정될 경우 충청북도가 공모전 취지와 목적을 달성하기 위해 필요한 한도 내에서 수상작에 대한 활용(시설물 제작․설치, 전시, 홈페이지 게재, 작품집 출판 등) 및 홍보․배포 등의 방법으로 이용하는 것에 동의합니다.
개인정보 수집·이용 제공동의		충청북도에서는「제13회 충청북도 공공디자인 공모전」시행과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. ○ 개인정보 수집 · 이용 내역 - 항 목 : 성명, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처, 주소 - 수집목적 : 작품 접수 확인 및 일정 관련 안내, 수상작 홍보, 상장발급, 상금지급, 전시, 작품집 발간 및 발송 - 보유기간 : 1년 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모전 참가에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 공모전 관련 외에는 사용하지 않습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니오 )

2024년      월        일

출품자(대  표  자) (※ 출품자 모두 자필서명)  (서명)

출품자(공동출품자) (※ 출품자 모두 자필서명)  (서명)

출품자(공동출품자) (※ 출품자 모두 자필서명)  (서명)

출품자(공동출품자) (※ 출품자 모두 자필서명)  (서명)

충청북도지사 귀하

작 품 설 명 서
작품명
□ 디자인컨셉 : 디자인배경, 아이디어 구상, 모티브, 위치, 재질, 크기, 기능 등