구제역피해 사실 확인서

신청인 (보호자)		성 명				(인)					주민등록번호
학 생 학적사항		대 학								학 과(전공)					(주․야)
		학 번 (주민등록번호)										학 년				성 명	(인)
세 부 내 용
축종				품종					사육두수					살처분두수				비고
소				한우
				젖소
돼 지
염 소
사 슴			꽃사슴
			레드디어
			엘 크
살처분			일 시
			장 소
소각 또는 매몰
확인자	매몰감독관				시․군 과 직위(급) 급 성명: (인)
구제역 발생에 따라 가축전염병 제20조 제1항에 의거 가축의 살처분을 확인합니다. 2011 년 월 일 읍면동장 (관인) 대구대학교 총장 귀하