학생상담 의뢰서

의뢰일시: 년 월 일							접수번호: 201 - (기입하지 않으셔도 됩니다)
의뢰인 정보	소속/직책					학생과의 관계			연락처
	성명
의뢰 대상	성명					성별			나이
	학과					학년			연락처
의뢰 영역	□ 개인상담				□ 심리검사				□ 기타( )
관찰되는 호소문제 (중복가능)	□ 성격			□ 대인관계	□ 학교(과) 적응			□ 정서	□ 시간관리		□ 중독
	□ 가족		□ 기타( )
의뢰 내용	※ 의뢰 사유
	※ 협조 및 의뢰하고자 하는 내용 (호소문제, 의뢰 전 면담 내용 등)
	※ 기타 (해당 학생에 대한 참고사항 등)

본 학생은 현재 위와 관련한 문제로 인한 심리적 어려움이 큰 상태입니다.

진로취업본부 학생생활상담센터

이에 학생 본인과 충분한 대화 및 동의 과정을 거쳐 귀 기관으로 상기와 같이 상담을 의뢰합니다.

의뢰인 :              (서명 또는 날인)