안산시중독관리통합지원센터 약물(마약)오∙남용예방 숏폼 공모전 신청서

접수번호

미기재

응모자

인적사항

성    명

생년월일

주    소

휴 대 폰

E-mail

작품설명서

작품명

작품설명

(간략하게)

(안내사항)

◾출품 작품 및 제출서류 등의 응모과정에서 발생하는 지적재산권 및 모든 법적 책임은 응모자에게       있습니다.

◾당선작의 판권 및 저작권 등 일체의 권리는 안산시중독관리통합지원센터에게 귀속됨과 동시에 수정 및

보완하여 활용하는 모든 권한도 안산시중독관리통합지원센터에게 있습니다.

◾ 타 기관 유사 공모전의 수상작으로 선정된 경우 등 심사에서 제외될 수 있으며 수상작          발표·시상 이후에도 수상취소, 상금환수될 수 있습니다.

본인은 위와 같이 안산시중독관리통합지원센터 공모전에 신청서를 제출하며,

또한 기재된 내용 및 제출 자료에 허위 사실이 없음을 확인하는 바입니다.

《 개인정보 수집‧이용 동의서 》

상기 공모전 심사를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

수집‧ 이용 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

수집‧ 이용 목적 : 공모신청 접수 및 공모절차 진행‧관리

보유 및 이용기간 : 공모전 접수 마감일로 부터 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 공모심사 시 불이익을  받을 수 있으며, 시상 대상에서 제외될 수 있음

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2023 년     월     일

신청인 :             (서명 또는 인 )

안산시중독관리통합지원센터장 귀하