중증 장애학생(시각장애) 활동보조도우미 신청서

장애학생명						학과(부)				학번(학년)				거주지 (기숙사)				연락처
희망도우미명						학과(부)				학번(학년)				거주지 (기숙사)				연락처
룸메이트명						학과(부)				학번(학년)				거주지 (기숙사)				연락처
지역활보유무			□유 □무	지역활보 도우미명			활용 가능시간	시간		학과			학번		거주지			연락처
자부담비신청			□신청함 □신청안함				자부담비용			원			신청사유
기초수급자 : ( ) 차상위 : ( ) *기초수급자, 차상위 해당 학생은 (○) 표기하여 제출
연번	항목					기능 정도 체크리스트
						매우가능(0점)			가능(1점)				보통(3점)				어려움(5점)
1	빛 인지가능
2	건물의 형태 인지
3	건물의 위치 인지
4	독립보행 가능
5	학습매체					인쇄물(묵자)( )							확대문자( )				점자( ), 음성변환( )
6	학습보조기기					보조기기 필요 없음							독서확대기 및 독서확대경( )				녹음기( ), 무지점자정보단말기( ) 음성변환소프트웨어( )
부분 총점
총 점						총 ( ) 점
<장애특성과 활동보조도우미 활용계획>
구체적인 장애 특성		진 단 명			(예:황반변성, 백내장 등)
		장애정도			(예:전맹, 저시력, 약시)
		보조기기			(예:확대경, 흰지팡이)
학습지원		(예:노트필기 및 컴퓨터 활용시 도움 필요.)
이동지원		(예:강의실 이동 시 보행 도움 필요)
신변자립지원		(예:의복착용 시 색깔 맞추기, 식사 시 식판이동 및 식사 보조 필요, 약 복용 보조)
① 기능정도는 각 항목 당 소요되는 시간과 안정성을 고려하여 체크한다. ② 합산점수 및 활동보조도우미 활용계획서에 따라 활동보조도우미의 활동보조 시간 및 활동보조의 범위를 정한다. 합산점수에 따라 시각장애학생 인원 당 활동보조도우미의 인원수를 조정한다. ③ 기능정도 평가에 대한 공정성을 기하기 위해 장애학생지원위원회의 심사를 거친다. ④ 합산점수에 따라 시각장애학생 인원 당 활동보조도우미의 인원수를 조정한다.

위와 같은 사유로 활동보조도우미 지원을 요청합니다.

2012년    월    일

성명 :              (인)

장애학생지원센터 귀중