평생교육 현장실습 신청서
1. 실습생 인적사항
성 명			학 번			학년/학기
학과(전공)					생년월일
현 주소
전화번호		휴대폰 : 집 :
2. 실습기관 정보
기관명 (법인명)
전화/팩스	Tel : Fax :
주소
3. 실습기관 담당자 확인란
실습기간	2011. . . ~ 2011. . .
위 신청자가 우리 기관에서 상기 기간 동안 평생교육사 현장실습생으로서 실습하는 것을 허락합니다. 2011. . . 담당자 : (서명 또는 인) 대구대학교 총장 귀하